（上）庭院一景，庭院裡設(shè)有舒適的桌椅，方便老人散步、休息。

（下）入住者的飲食，餐點(diǎn)雖然簡(jiǎn)單樸素，卻非常美味。

不管哪本關(guān)于社會(huì)福利的書刊，都會(huì)提到在歐洲的人權(quán)社福大國(guó)丹麥、瑞典等國(guó)，沒(méi)有所謂的長(zhǎng)期臥床的老人。

我不禁想知道其它國(guó)家的情況，因此在學(xué)會(huì)的邀請(qǐng)演講中，請(qǐng)教了數(shù)位來(lái)自英國(guó)、美國(guó)、澳洲的醫(yī)師，他們的回答是：在我們國(guó)家，也沒(méi)有長(zhǎng)臥在床的老人。

相對(duì)地，在日本的老人醫(yī)院呢？ 不必我多說(shuō)，長(zhǎng)年臥病在床、無(wú)法行動(dòng)，正在做中心靜脈注射或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)的老人不計(jì)其數(shù)。非常不可思議，日本的醫(yī)療水準(zhǔn)絕對(duì)不低，甚至可說(shuō)比其它國(guó)家更加先進(jìn)才對(duì)。

為什么其它國(guó)家沒(méi)有臥床的老人呢？

我在瑞典找到了答案。2007年，我和同為醫(yī)師、專攻失智癥醫(yī)療的妻子一起，經(jīng)由塔克曼醫(yī)師的引薦，有幸拜訪位于斯德哥爾摩近郊的醫(yī)院及老人照護(hù)設(shè)施。如我們的預(yù)想，諸院所中，連一位長(zhǎng)臥的老人都沒(méi)有。不僅如此，也沒(méi)有任何一位高齡患者使用胃造口或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)法。

其原因在于，在歐美人的普遍認(rèn)知裡，高齡者到了臨終期會(huì)自然而然失去食欲，這是天經(jīng)地義的事情，使用經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)或點(diǎn)滴等人工補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)的方式為高齡者延命，也就是干涉他人的自然發(fā)展，反而被視為一種侵害人權(quán)與倫理的行為，更會(huì)被認(rèn)為是在虐待老人。

當(dāng)?shù)夭⒉粫?huì)在高齡者開始無(wú)法進(jìn)食時(shí)，給與經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)或點(diǎn)滴，就算發(fā)生感染引起肺炎，也不會(huì)施打抗生素，僅投以內(nèi)服藥。當(dāng)然也就不會(huì)有必要將患者的手腳綁起來(lái)。

單刀直入地說(shuō)，大多數(shù)的患者在進(jìn)入意識(shí)不明的長(zhǎng)臥狀態(tài)前，就自然地壽終正寢了，這樣的社會(huì)不會(huì)製造出長(zhǎng)期臥床的高齡患者。

民營(yíng)的照護(hù)之家BLOMSTER，外觀充滿溫馨的氣氛。

歐美比較好，還是日本比較好？

高齡者的臨終醫(yī)療觀，是歐美比較好、還是日本比較好，無(wú)人能夠下定論。但是，以某些狀況來(lái)說(shuō)，關(guān)節(jié)全都扭曲僵化、為了不要讓胃造口的導(dǎo)管歪掉而將患者的雙手綁起來(lái)……眼前所看到的高齡老人所受的種種待遇，實(shí)在很難讓人感受到他們身為人類應(yīng)有的尊嚴(yán)。

內(nèi)人和我都已留下書面文件，清楚表達(dá)我們?cè)谂R終期進(jìn)入無(wú)法飲食的階段時(shí)，均不愿接受胃造口等各種人工補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)的延命醫(yī)療，不僅如此，也向子女們?cè)偃崦婷?，不可因一己之私，讓我倆承受無(wú)效醫(yī)療之苦。

和國(guó)外自然壽終正寢的方式相比，日本的高齡者臨終醫(yī)療，在患者已經(jīng)不省人事的狀態(tài)下，還要用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)來(lái)讓肉體繼續(xù)活下去，不管怎麼想都太怪異了。

自從當(dāng)初在瑞典偶然發(fā)現(xiàn)，當(dāng)?shù)馗啐g者在臨終階段也不會(huì)使用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)，為了用自己的眼睛一一確認(rèn)外國(guó)的真實(shí)情況，我們夫婦踏上了旅行各國(guó)見習(xí)當(dāng)?shù)嘏R終期醫(yī)療之旅。

瑞典——生命是為了享受人生而繼續(xù)

在開始之前，想要為大家仔細(xì)介紹展開這一連串旅行的契機(jī)，也就是先前提到的位在瑞典斯德哥爾摩郊區(qū)的高齡者照護(hù)機(jī)構(gòu)。在2007年，我和先生一同前往瑞典。先生先出席歐洲人工呼吸器學(xué)會(huì)，結(jié)束后一起拜訪瑞典的失智癥治療、照護(hù)院所，進(jìn)行見習(xí)，則是我們這一趟的真正目的。

到了斯德哥爾摩，透過(guò)之前在日本見過(guò)面的安妮卡．塔克曼醫(yī)師，為我們引薦了幾家失智癥?？漆t(yī)療及照護(hù)機(jī)構(gòu)。安妮卡．塔克曼醫(yī)師是老年科的?？漆t(yī)師，她是在1987年首度于瑞典開設(shè)記憶治療科的失智癥治療權(quán)威。

早發(fā)性失智癥老人院—STOCKSAND GARDEN

為了早發(fā)型失智癥所開設(shè)的安養(yǎng)收容院，當(dāng)時(shí)有二十四位患者入住?？醋o(hù)師數(shù)量為一人，醫(yī)師則每週來(lái)訪一次。

創(chuàng)立兩年以來(lái)，共有六位患者在此地過(guò)逝。一年裡有三位患者因吸入性嗆傷移送至醫(yī)院，但都在短時(shí)間內(nèi)回到安養(yǎng)院，在熟悉的溫暖環(huán)境中離世。失智癥是一種發(fā)展至末期會(huì)導(dǎo)致患者死亡的疾病，但就算到患者無(wú)法進(jìn)食的狀態(tài)，家屬也不會(huì)用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)法來(lái)人工補(bǔ)給營(yíng)養(yǎng)。

老人院的日常生活非常重視散步，因此有個(gè)用圍籬隔起來(lái)的大庭院，庭院裡還設(shè)有桌椅。帶領(lǐng)我們參觀各處的職員介紹：人活著就要享受生活，經(jīng)常有社工或家屬在這裡為了住院的患者開慶生會(huì)或各種派對(duì)。

得到院所的邀請(qǐng)，我們留下和住院的患者們一同進(jìn)晚餐。餐點(diǎn)內(nèi)容有在瑞典很家常的炸鯡魚排淋上濃稠的奶油白醬、燙熟的馬鈴薯、紅蘿卜絲等等，意外地相當(dāng)簡(jiǎn)單樸素。但馬鈴薯十分香甜，說(shuō)實(shí)話，吃起來(lái)的味道，比我們倆人住的北海道所產(chǎn)的馬鈴薯還好。

還有最令人驚訝的是，餐后竟端出了啤酒。酒精濃度僅2.5%的淡口味啤酒，只要沒(méi)有酒精中毒，每天喝都沒(méi)關(guān)系。在日本的話，怎麼可能允許每天拿啤酒給年輕的早發(fā)性失智癥患者飲用。

看來(lái)瑞典人嗜酒的生活特性，也充分帶入了失智癥治療的過(guò)程中，院所在最大的可能范圍裡，盡可能減少因病痛從患者身上剝奪生活樂(lè)趣。活的時(shí)候盡情享受、死的時(shí)候乾脆爽快，在這裡見到的種種，不禁令人再度感到歐洲與日本大不相同的思考模式。

照護(hù)之家：BLOMSTER

這是一所民間私立的照護(hù)之家。在瑞典，照護(hù)之家的醫(yī)療護(hù)理度較高，需要正式醫(yī)療協(xié)助的高齡者適合入住這類型的機(jī)構(gòu)。不但有醫(yī)師會(huì)定時(shí)巡房，每一位入住者平均分配有0.12位護(hù)理師。每間房都有個(gè)人浴廁室，淋浴及盆浴設(shè)備也都齊全。

在這趟見習(xí)中，塔克曼醫(yī)師非常體貼地做了各種安排，讓我們能和各機(jī)構(gòu)的入住者吃同樣的餐點(diǎn)，實(shí)在是難能可貴的體驗(yàn)。

這裡的午餐像一般的餐廳一樣，有數(shù)種不同的主餐可供選擇。當(dāng)然，紅酒也是任君飲用地附在套餐裡。看到瑞典這些高齡入住者，忍不住也想讓日本照護(hù)機(jī)構(gòu)裡的老人家們也能每天喝上一點(diǎn)酒。事實(shí)上日本近來(lái)也有些安養(yǎng)照護(hù)院所有提供酒類給入住者，但肯這樣做的院所仍然少之又少。

生命是為了享受人生而繼續(xù)，真是至理名言。

失智癥患者也能自由散步的國(guó)家

入住瑞典高齡者照護(hù)機(jī)構(gòu)的人，除了仍能享受人生中的美食和美酒之外，還擁有可貴的自由。

由于失智癥患者會(huì)迷路，因此在散步時(shí)會(huì)有看護(hù)員隨行在側(cè)，避免發(fā)生意外。在機(jī)構(gòu)中認(rèn)識(shí)的一名八十歲女性失智癥患者，每天定時(shí)都要出門散步，但固執(zhí)地拒絕看護(hù)隨行。

硬要阻止她單獨(dú)出門的話，她會(huì)打破窗子逃出去，因此機(jī)構(gòu)在和家屬會(huì)商之后，決定讓她攜帶具有衛(wèi)星定位功能的手機(jī)，允許她每天進(jìn)行兩小時(shí)的單獨(dú)散步。在日本的相關(guān)院所中，除了那些身體硬朗、腦子還清明的患者之外，絕不允許失智癥患者單獨(dú)出門散步，萬(wàn)一發(fā)生意外，院所將遭到管理失職的訴訟。

2007年，一位失智癥男性患者（當(dāng)時(shí)91歲），家屬及看護(hù)疲勞以至于不注意時(shí)，出門獨(dú)自行動(dòng)，意外死于平交道事故。JR東海鐵路公司對(duì)其家屬提出賠償告訴，繼而掀起嚴(yán)重的議題。由于一、二審時(shí)家屬皆認(rèn)同照護(hù)過(guò)失，因此最后判決死者九十一歲的妻子必須對(duì)JR東海鐵路公司支付賠償金。

如果最高法院也做出同樣的判決定讞，無(wú)疑地，全日本的失智癥患者將面臨此后被徹底禁閉在家中的命運(yùn)。這怎麼可以呢！ 像這種因?yàn)槭е前Y患者引發(fā)的損害事故，應(yīng)當(dāng)不是由家屬進(jìn)行賠償，受害者（本案例中為JR東海鐵路公司）應(yīng)向社會(huì)性的賠償制度求償才對(duì)。

除了外出之外，日本對(duì)高齡者的行動(dòng)還有許多其它的限制。例如有些醫(yī)院，碰到長(zhǎng)期臥床的高齡患者會(huì)有劇烈身體動(dòng)作時(shí)，會(huì)用布條將他們的身體或手腳綁在床欄上。

醫(yī)院常會(huì)有這類解釋：亂動(dòng)時(shí)腳卡進(jìn)床欄裡，有可能會(huì)骨折、一切以患者的安全為優(yōu)先。相比之下，瑞典的國(guó)民卻愿意承受一定的風(fēng)險(xiǎn)，以換取身為人的基本自由。民族性和社會(huì)觀念的不同，也如此鮮明地反映在高齡者的醫(yī)療面上。

瑞典高齡者的醫(yī)療與福祉

瑞典在1992年曾進(jìn)行保健福祉改革。這是因?yàn)檎麄€(gè)社會(huì)系統(tǒng)都面臨高齡化及金融危機(jī)，社會(huì)保障財(cái)政大為吃緊的關(guān)系。其改革的目的在于解除住院普遍化的問(wèn)題以及提高高齡者的生活品質(zhì)。

保健福祉改革最后將醫(yī)療劃分給政府負(fù)責(zé)，而社福、福祉院所則交由各市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)負(fù)責(zé)，當(dāng)時(shí)約有五百四十間長(zhǎng)期照護(hù)院所轉(zhuǎn)型為照護(hù)之家，改由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)系統(tǒng)負(fù)責(zé)管理營(yíng)運(yùn)。

當(dāng)患者在醫(yī)院的治療告一段落后，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所不得不盡快為患者找到適當(dāng)?shù)氖杖菰核驗(yàn)楫?dāng)患者遲遲不出院，自第五天開始，醫(yī)療費(fèi)用規(guī)定必須由各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所負(fù)擔(dān)。這樣一來(lái)，各地方市、鄉(xiāng)、鎮(zhèn)公所自然會(huì)加快速度為患者安排出院。

此外，患者的住院時(shí)間也比日本短很多，心肌梗塞大約五天、乳癌或骨折則在手術(shù)當(dāng)天就會(huì)出院移往照護(hù)機(jī)構(gòu)。但也因此，形成許多復(fù)健不完全而落入輪椅生活、檢查不完全等各種問(wèn)題，照護(hù)之家在無(wú)形間也被迫背負(fù)原本醫(yī)院負(fù)責(zé)的范圍。塔克曼醫(yī)師嚴(yán)肅地說(shuō)著。

在瑞典，入住照護(hù)院所的高齡者，通常也會(huì)在同一機(jī)構(gòu)中進(jìn)行安寧照護(hù)。并不像日本一般，視病況移送到其它院所或醫(yī)院。例如發(fā)生肺炎時(shí)，患者通常只會(huì)服用院所內(nèi)駐院醫(yī)師開立的內(nèi)服藥。視癥狀輕重，在日本的做法下原本有痊癒機(jī)會(huì)的患者，很有可能在歐美的療養(yǎng)院中會(huì)撐不過(guò)去。

不過(guò)少、也不過(guò)多的醫(yī)療環(huán)境是所有人的理想，而醫(yī)療環(huán)境則取決于該國(guó)本身的醫(yī)療制度，想要實(shí)現(xiàn)理想的醫(yī)療可說(shuō)難上加難。瑞典的高齡者醫(yī)療可能介入得太少，但也有其優(yōu)點(diǎn)所在。

譬如瑞典就不可能出現(xiàn)日本那樣將患者綁在病床上的景象。在人生接近終點(diǎn)、已不再進(jìn)食的人，醫(yī)院也不會(huì)用點(diǎn)滴或經(jīng)腸道營(yíng)養(yǎng)干涉，患者就以自己能吃得下、喝得下的量為主，讓生命依循自然的腳步逐漸枯萎、回歸。和我國(guó)（日本）可說(shuō)是對(duì)照組。

當(dāng)入住者過(guò)逝后，醫(yī)師也沒(méi)有必要火速趕到現(xiàn)場(chǎng)，遺體會(huì)保管在照護(hù)院所中二至三天，醫(yī)師在這期間內(nèi)過(guò)來(lái)確認(rèn)死亡開立證明即可。

原本我心想，瑞典不做延命醫(yī)療，所以平均壽命想來(lái)會(huì)比日本短，在經(jīng)過(guò)調(diào)閱普查資料后發(fā)現(xiàn)，2012年瑞典平均壽命為81.7歲，日本為83.1歲，意外地，落差遠(yuǎn)沒(méi)有想像中大。

也就是說(shuō)，日本在各階段極力進(jìn)行沉重的臨終期醫(yī)療及延命措施之后，壽命也不過(guò)就延長(zhǎng)了一年半而已。

我們總認(rèn)為瑞典是高社福環(huán)境的社會(huì)，但在高齡者身上似乎并不通用。在高齡者不斷增加的社會(huì)中，高齡族群的照護(hù)預(yù)算卻不停地在削減。其原因就在于高齡者的生活環(huán)境與健康，并非國(guó)家的首要優(yōu)先目標(biāo)。

途經(jīng)一所老人安養(yǎng)之家，院裡正在為一名九十六歲的女性入住者慶祝生日。當(dāng)時(shí)塔克曼醫(yī)師說(shuō)：在瑞典入住安養(yǎng)院，必須是病情已經(jīng)進(jìn)展到分不出是住在家裡還是安養(yǎng)院裡的患者。說(shuō)實(shí)話，這位患者來(lái)得太早了。如果這個(gè)等級(jí)的人也能入住的話，那安養(yǎng)之家馬上就會(huì)爆滿了。

落實(shí)入住資格的審查制度下，瑞典的失智癥家屬協(xié)會(huì)曾相當(dāng)不滿地公開抨擊：失智癥患者幾乎永遠(yuǎn)進(jìn)不了公立照護(hù)院所，對(duì)居家照護(hù)失智癥患者的家屬來(lái)說(shuō)是一種過(guò)重的負(fù)擔(dān)。

我原本以為這裡是一個(gè)高社福的國(guó)家，令人意外。實(shí)際上，八十歲以上高齡者入住照護(hù)院所的比例下降頗多，自1980年的28%，下降至2014年的14%。除了社會(huì)福利預(yù)算削減之外，為了能在熟悉的環(huán)境裡生活，高齡者照護(hù)的趨勢(shì)已由移居至院所改為居家照護(hù)。

但是，社會(huì)需要照護(hù)院所、有許多老人殷殷期盼能得到照護(hù)服務(wù)，仍是不爭(zhēng)的事實(shí)。

我們夫婦定居的北海道有許多高齡者照護(hù)院所，除了特別照護(hù)老人院之外，失智癥患者只要病情不至重度，稍加等候就能夠獲得入院資格。意外地，日本的高齡者社會(huì)福利反而發(fā)達(dá)許多（當(dāng)然日本也有很多都市并不具備如此完善的資源）。

2007年在斯德哥爾摩見習(xí)的期間，失智癥照護(hù)收容機(jī)構(gòu)很少是獨(dú)棟建筑，大多都是在一所龐大照護(hù)機(jī)構(gòu)中的一角。因?yàn)楠?dú)棟建筑的經(jīng)濟(jì)效率太差。

日本的社會(huì)高齡化發(fā)展迅速，高齡族群日益膨脹，醫(yī)療費(fèi)用與福祉預(yù)算的不足已可預(yù)期。趁現(xiàn)在還用一定的預(yù)算完善高齡者醫(yī)療及福祉時(shí)，必須加快腳步研擬出未來(lái)的應(yīng)對(duì)之策。